カウンセリング予約専用

公式ライン

カウンセリング専用予約フォーム

~ 当院のCOVID19(新型コロナウイルス)対策として ~
当クリニックでは今後も感染防止に最大限の努力を続けてまいります。

  1. ① 前提として予約優先受診を行っておりますため、他の患者様との待ち合わせ重複を極力行わない様な配慮を行っております。
    待合室の椅子の数を減らしております。
    院内の換気を多めに行っております。
    職員はマスクを着用し手洗いを頻回に行います。
  2. ② 患者様にも自己調達の上マスク着用をお願い申し上げます。マスクを着用されない方は、いかなる理由があっても診療または処置をお断り致します。止む無くマスクを持ち合わせてない場合にはマスクに代わる飛沫防止の措置を必ず執っていただくようお願い申し上げます。
  3. ③ 患者様に於かれましては、来院時に必ず手指の洗浄をお願い申し上げます。
  4. ④ 少しでも発熱・倦怠感・咳・味覚障害・嗅覚障害等の体調不良がある場合は、来院をお控えください。
  5. ⑤ 濃厚接触を避けるための措置として、要点を聞取り速やかに診療を済ませる場合があります。
  6. ⑥ 施術時のタオルケット等使用は一時中止となります。必要と思われる場合にはご自身での準備をお願い致します。
必須受診歴
必須名前
必須ふりがな
必須メールアドレス
必須電話番号

※必ず日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
必須ご希望の日付1
必須ご希望の時間1

※月曜日・日曜祝日は休診です。
※翌日のご予約を希望される場合は診療時間内にお電話ください。
※初診の方は18時最終受付とさせて頂いております。
必須ご希望の日付2
必須ご希望の時間2

※月曜日・日曜祝日は休診です。
※翌日のご予約を希望される場合は診療時間内にお電話ください。
※初診の方は18時最終受付とさせて頂いております。
必須ご相談内容

任意備考欄
※未成年の方は保護者の同意が必要です。
当日ご一緒に来院が難しい場合は、同意書をご記入頂いた上ご持参下さい。
⇒保護者同意書のダウンロード(PDF)

ページトップへ